Д-р Пресиян Кръстев, д-р Светослава Стефанова, д-р Саша Йованович

Представяме на вашето внимание имплантатен случай на д-р Пресиян Кръстев. През 2009  г. случаят е представен и удостоен с награда за най-добър случай на Глобалния институт за дентално обучение (gIDE) по време на ежегодната годишна среща на завършилите Майсторска програма по имплантология към Калифорнийския Университет в Лос Анжелис UCLA. Това отличие води до статия в едно от най-престижните места за представяне на научни постижения в областта на оралната имплантология – през септември 2010 г. случаят е публикуван в JAICD (The Journal of Implant and Advanced Clinical Dentistry), стр. 45 -52 .

Това е линк към оригиналната статия, преведена на български език.

Резюме
В имплантатното зъболечение естетичен резултат може да бъде постигнат успешно чрез минимално инвазивна хирургична намеса, особено във фронталната област. Тази концепция редуцира хирургичното време, травмата, усложненията, образуването на скарификации и запазва архитектурата на меките тъкани.

Правилното лечебно планиране е важно и чрез него може да се извлече полза от регенеративните възможности на пациента за свеждане до минимум на инвазивността от тоталното лечение.

Пациентката беше прегледана от нас през 2007г. с основно оплакване от сивкаво преоцветяване на гингивата около зъб 11. Представяме сложен курс на лечение с използване на дисциплините пародонтология, ортодонтия, протетика и имплантология.

Изглед на съзъбието на пациентката при първия преглед

Fig.1 Изглед на съзъбието на пациентката при първия преглед

По-близък поглед на зъб 11 с гингивално преоцветяване и временно възстановяване

Fig.2 По-близък поглед на зъб 11 с гингивално преоцветяване и временно възстановяване

Линията на усмивката в началото на лечението

Fig.3 Линията на усмивката в началото на лечението

Fig.4 Зъб 11 след отстраняване на временната корона

Fig.4 Зъб 11 след отстраняване на временната корона

Основна информация
В имплантатното зъболечение естетичен резултат може да се постигне успешно посредством минимално инвазивна хирургия, особено във фронталната област. Тази концепция редуцира хирургичното време, травмата, усложненията, образуването на скарификациии запазва архитектурата на меките тъкани.

Подходящото лечебно планиране е от основна важност и чрез него можем да се възползваме от регенеративния капациетет на пациента, така че да се сведе до минимум ивазивността от тоталното лечение.

Пациентката от този случай беше прегледана от нас през 2007г., когато основното и оплакване беше сивкавото оцветяване на гингивата около зъб 11 (фиг.1). Тя беше доволна от цялостния естетичен изглед на останалото и съзъбие и на усмивката си, но се интересуваше от лечебните опции за зъб 11 и от ефекта, който той оказва върху линията на усмивката.

Fig.5 Рентгенографски изглед на зъб 11

Fig.5 Рентгенографски изглед на зъб 11

Fig.6 Началото на ортодонтския процес на изтегляне

Fig.6 Началото на ортодонтския процес на изтегляне

Fig.7 Процесът на изтегляне, при който гингивалната граница се премества коронарно

Fig.7 Процесът на изтегляне, при който гингивалната граница се премества коронарно

Fig.8 Вътрешна скосена гингивектомия

Fig.8 Вътрешна скосена гингивектомия

Денталната анамнеза показа, че на 8 годишна възраст зъб 11 се е счупил и е бил изграден с щифт и сребърна сплав. Била е циментирана с цинк фосфатен цимент, металокерамична корона от неблагородна сплав. За кратък период след това се е забелязало сивкаво преоцветяване на гингивата. В последствие на пациентката и е било направено второ изграждане с карбонов щифт, композитно пънче и керамична корона в опит да се повлияе на оцветяването. Пациентката дойде при нас с пластмасово временно възстановяване на зъб 11. (фиг.2)

Клиничният преглед установи, че няма налични проблеми с оралното здраве и че състоянието на пародонта е в нормални граници. При анализа на усмивката и меките тъкани се отчетоха: висока линия на устната, скосена форма на короната на зъб 11, среден гингивален биотип, средно фестониране на гингивалния ръб около зъб 21, равномерни нива на свободния гингивален ръб и на папилите около зъби 11 и 21, както и хармонични съотношения с другите фронтални зъби. (фиг.3)

Fig.9 Метални частици в lamina propria на ексцизираната гингива

Fig.9 Метални частици в lamina propria на ексцизираната гингива

Fig.10 Заздравяването две седмици след операцията

Fig.10 Заздравяването две седмици след операцията

Fig.11 Новата временна корона , фиксирана към зъб 11

Fig.11 Новата временна корона , фиксирана към зъб 11

Fig.12 Палатинален торк и изпилената палатинална и инцизална повърхност на зъб 11

Fig.12 Палатинален торк и изпилената палатинална и инцизална повърхност на зъб 11

След отстраняването на временната ресторация (фиг.4) преценихме, че коренът не може да бъде възстановен поради наличието на дълбок субгингивален кариес, ендодонтско преинструментиране (фиг.5) и висок риск от бъдещо фрактуриране на корена. Лечебният план включваше екстрахиране на зъба и заместване с имедиатен имплант. Чрез един такъв лечебен вариант щеше да се осигури поддръжка на интерденталната и на букалната гингивална архитектура, както и удовлетворяващ естетичен резултат, като в същото време щеше да се редуцира броят на хирургичните процедури и на цялостното време за лечение.

С оглед на високата линия на усмивката при пациентката потенциалният риск от букална гингивална рецесия след имедиатното поставяне на имплант и нуждата от премахване на гингивалното преоцветяване се обмислиха два варианта за увеличаване на меките тъкани – присаждане на тъкан или пародонтална ортодонтия.

Fig.13 Краят на ортодонтското екструдиране след 6 месеца

Fig.13 Краят на ортодонтското екструдиране след 6 месеца

Fig.14 Крайният резултат от ортодонтското екструдиране, демонстриращ коронарно преместените пародонтални тъкани

Fig.14 Крайният резултат от ортодонтското екструдиране, демонстриращ коронарно преместените пародонтални тъкани

Fig.15 Атравматично екстрахираният корен

Fig.15 Атравматично екстрахираният корен

Fig.16 Поставеният имплант в оптимална 3D позиция

Fig.16 Поставеният имплант в оптимална 3D позиция

Като лечебна опция се предпочете пародоталното ортодонтско развитие на участъка за увеличаване на вертикалната костна ложа и на гингивалната тъкан. Това щеше да позволи опростена гингивектомия за отстраняване на сивото гингивално преоцветяване и за редуциране на риска от създаване на гингивална рецесия.

Ортодонтското лечение беше разделено на два етапа. Първият етап беше форсирано бързо зъбно изтегляне, което да доведе до преместване във вертикална посока на гингивалния ръб, позволяващо премахване на преоцветяването чрез гингивектомия. Постигна се опора чрез брекети, бондвани към шест фронтални зъба и основна 017“х025“ТМА дъга. Брекетът на зъб 11 беше позициониран 2мм апикално ор брекетната позиция при съседните зъби и се активира сегментна дъга 014“NiTi, прикрепена към зъби 12-22, така че да се екструдира зъб 11 (фиг. 6). На пациентката и бяха давани часове на всеки 1 до 2 седмици за редуциране на режещия ръб и на палатиналната повърхност на зъб 11 и за активиране на сегментната дъга посредством свързването и с гингивалните крила на брекета при зъб 11 или чрез репозициониране на същия брекет по-гингивално. Обърна се специално внимание съседните зъби да не се преместват и да не се наклоняват към пространството на екструдирания зъб, Изтегляше се с 1мм на седмица, като това продължи докато сивкавото преоцветяване не се позиционира коронарно спрямо гингивалната линия на съседните зъби (фиг.7). След завършване на активното зъбно придвижване се осигури период от три седмици за реорганизиране на пародонталния лигамент.

Fig.17 В деня след поставянето на импланта и временното възстановяване

Fig.17 В деня след поставянето на импланта и временното възстановяване

Fig.18 Четири месеца след поставянето на импланта

Fig.18 Четири месеца след поставянето на импланта

Fig.19 Четири месеца след поставянето на импланта, забележете останалото от палатинално гингивално преоцветяване

Fig.19 Четири месеца след поставянето на импланта, забележете останалото от палатинално гингивално преоцветяване

Fig.20 Четири месеца след имплантирането с поставен конец за взимане на отпечатък

Fig.20 Четири месеца след имплантирането с поставен конец за взимане на отпечатък

Цялостното време на формираното изтегляне беше 10 седмици. На този етап се осъществи вътрешна скосена гингивектомия (фиг.8) и всички метални частици в тъканите бяха премахнати (фиг.9).

Заздравяването протече безпроблемно, без признаци на останало преоцветяване (фиг.10).

Вторият етап на ортодонтското лечение се състоеше в дългосрочно екструдиране на корена с добиване на излишък от твърди и меки тъкани, които да компенсират потенциалната гингивална рецесия след поставянето на импланта и възстановяването. На зъб 11 беше фиксирана нова временна корона (фиг.11).

Брекетът при зъб 11 беше позициониран 1мм апикално спрямо позицията на другите брекети и обърнат на обратно, така че да произведе палатинален торк на короната. В началото зъбът беше екструдиран чрез сегментната дуга, като на по-късен етап в слота на брекета на зъб 11 беше ажустирана основната дъга. По този начин клиничната корона на зъб 11 беше екструдирана и инклинирана палатинално. Палатиналната повърхност на временната корона беше постепенно изпилявана (фиг 12), докато не остана почти само една люспа. Целта на това придвижване беше да получим по-дебела граница на алвеоларната кост. В крайна сметка това беше постигнато, но тъй като палатиналният торк на короната беше свързан с букален торк на корена, по време на имплантатната хирургия се установи букална фенестрация в апикалната област.

Вторият етап на фазата на ортодонтско екструдиране отне 26 седмици (фиг.13).

Ортодонтското придвижване по време на двата етапа беше едно и също, но ефектът му върху тъканите в съседство беше различен в зависимост от нивото и продължителността на прилаганата сила. При осъществяване на ортодонтско екструдиране с малка сила (около 30-35gm) за по-дълъг период от време коренът се придвижва заедно с алвеоларната кост  (фиг.14). Височината на костния атачмънт по дължината на корена е почти същата в края на придвижването, както в началото. Когато зъбът се екструдира с по-голяма сила, прилагана за по-кратък период от време, костта няма достатъчно време за регенерация и узряване, като зъбът се придвижва извън нея, и само прикрепената гингива следва емайло-циментната граница. Придвижването се нарича „пробив“, тъй като то наподобява естественото пробиване на зъбите, а е „форсирано“, защото прилаганите сили са по-високи, отколкото при стандартното ортодонтско екструдиране.

Fig.21 Стабилност на меките тъкани четири месеца след поставянето на импланта

Fig.21 Стабилност на меките тъкани четири месеца след поставянето на импланта

Fig.22 Осем месеца след поставянето на импланта със стабилни за циментирането меки тъкани

Fig.22 Осем месеца след поставянето на импланта със стабилни за циментирането меки тъкани

Fig.23 Рентгенография след поставянето на окончателната корона върху импланта

Fig.23 Рентгенография след поставянето на окончателната корона върху импланта

Fig.24 Три дни след циментирането на короната и фасетата

Fig.24 Три дни след циментирането на короната и фасетата

Отстраняването на корена беше атравматично (фиг.15) със запазване на всички стени на алвеолата, което позволяваше имедиатно поставяне на импланта (фиг. 16). Последният, с размери 5/4х15мм (Biomet 3iNano Tite Certain PREVAIL Implant, беше въведен с 50 N/cm. Постигна се оптимална 3-D имплантатна позиция, с вертикално ориентиране на платформата на 2,5мм по-голяма дълбочина спрямо свободната гингивална граница на контралатералния централен резец. Тъй като имплантатната платформа беше на 3,5мм под екструдираната гингива, ние разполагахме с излишък от 1мм на кост и мека тъкан в следствие на бавното ортодонтско екструдиране.

Фенестрацията на букалната костна пластина беше покрита с колагенова бариерна мембрана (Geistlich Biomaterials; Bio-Gide) от вътрешната страна на алвеолата, а празнината между импланта и костната стена беше запълнена с говежди депротеинизиран костен минерал (Geistlich Biomaterials; Bio-Oss). Водената костна регенерация и присаждането на костен заместител бяха осъществени, за да се постигне по-стабилна граница на букалните меки тъкани. Модифицира се щифт Certain ZiReal с конкавна букална повърхност и се постави временна корона (фиг.17). За захващане на свободната маргинална гингива се използваха бързо резорбиращи се шевове (Vicryl rapide 5/0).

След 4 месеца (фиг. 18 и 19) се подготви надстройката и се постави нова временна корона. След още 4 месеца надстройката беше отново препарирана и се взе класически отпечатък с конец (фиг.20). Целта беше надстройката да остане на мястото си, така че да се предотврати увреждане на епителния хемидесмозомен атачмънт към циркониевата повърхност, като така щеше да се осигури стабилност на периимплантатната лигавица (фиг.21).

Времето за оставяне в устата на надимплантатните временни конструкции се основаваше на факта, че най-важните тъканни промени настъпват през първите шест месеца след разкриването на имплантите. Взимането на мастърния отпечатък близо 8 месеца след поставянето на импланта (фиг 22) осигури стабилност на меките тъкани и предсказуемост на естетичния резултат.

Поради букалната инклинация на импланта се избра опцията с циментирана корона (фиг.23).Профилът на изникване беше планиран на границата на периимплантатната лигавица около циркониевото пънче, като така короната не можеше да се циментира дълбоко. Решение на този проблем обаче съществува. Направи се корона Empress II и фасета, които се циментираха с Multilink T, Ivoclar Vivadent осем месеца след поставянето на импланта.

Крайният резултат постигна целите на лечението – елиминиране на преоцветената гингива, запазване на естетиката и поддържане на линията на усмивката (фиг. 24-27). Пациентката беше удовлетворена от крайния резултат на лечението.

През 2010г. случаят е победител в конкурса „Усмивка на годината“, категория „Имплантологиен случай“ .

Fig.25 14 месеца след поставянето на импланта със стабилни граници на меките тъкани (фациален изглед)

Fig.25 14 месеца след поставянето на импланта със стабилни граници на меките тъкани (фациален изглед)

Fig.26 14 месеца след поставянето на импланта със стабилни граници на меките тъкани (латерален изглед)

Fig.26 14 месеца след поставянето на импланта със стабилни граници на меките тъкани (латерален изглед)

Fig.27 14 месеца след поставянето на импланта със стабилни граници на меките тъкани (фациален изглед)

Fig.27 14 месеца след поставянето на импланта със стабилни граници на меките тъкани (фациален изглед)

Важно: Това е авторски материал. Целия текст и всички снимки са обект на авторско. Ако желаете можете да споделите материала, чрез бутоните за споделяне по-долу или да копирате URL адреса на публикацията в избраната от вас социлана мрежа.

Референции:

1. Iqbal MK, Kim S. A review of factors influencing treatment planning decisions of single-tooth implants versus preserving natural teeth with nonsurgical endodontic therapy. J Endod. 2008 May;34(5):519-29.

2. Schropp L, Kostopoulos L, Wenzel A. Bone healing following immediate versus delayed placement of titanium implants into extraction sockets: a prospective clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 Mar-Apr;18(2):189-99.

3. Garber DA, Salama MA, Salama H. Immediate total tooth replacement. Compend Contin Educ Dent. 2001 Mar;22(3):210-6, 218.
4. Chen ST, Buser D. Clinical and esthetic outcomes of implants placed in postextraction sites. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 Suppl:186-217.

5. Salama H, Salama M, Kelly J. The orthodontic-periodontal connection in implant site development. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1996 Nov-Dec;8(9):923-32; quiz 934.

6. Proffit W.R., Fields H.W., Sarver D.M., Contemporary Orthodontics. 4th ed. Elsevier/Mosby; 2007: 351 – 352, 644 – 647

7. Ziskind D, Schmidt A, Hirscfield Z. Forced eruption technique: Rationale and technique. J Pros Dent 79: 246 – 248, 1998.

8. Jovanovic SA, Paul SJ, Nishimura RD. Anterior implant-supported reconstructions: a surgical challenge. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1999 Jun-Jul;11(5):551-8; quiz 560.

9. Paul SJ, Jovanovic SA. Anterior implant-supported reconstructions: a prosthetic challenge. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1999 Jun-Jul;11(5):585-90; quiz 592.

10. Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. The influence of a biomaterial on the closure of a marginal hard tissue defect adjacent to implants. An experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res. 2004 Jun;15(3):285-92.

11. Canullo L, Iurlaro G, Iannello G. Double-blind randomized controlled trial study on post-extraction immediately restored implants using the switching platform concept: soft tissue response. Preliminary report. Clin Oral Implants Res. 2009 Apr;20(4):414-20.

12. Canullo L, Goglia G, Iurlaro G, Iannello G. Short-term bone level observations associated with platform switching in immediately placed and restored single maxillary implants: a preliminary report. Int J Prosthodont. 2009 May-Jun;22(3):277-82.

13. Abrahamsson I, Berglundh T, Lindhe J. The mucosal barrier following abutment dis/reconnection. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol. 1997 Aug;24(8):568-72.

14. Kawahara H, Kawahara D, Mimura Y, Takashima Y, Ong JL. Morphologic studies on the biologic seal of titanium dental implants. Report II. In vivo study on the defending mechanism of epithelial adhesions/attachment against invasive factors. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998 Jul-Aug;13(4):465-73.

15. Bengazi F, Wennström JL, Lekholm U. Recession of the soft tissue margin at oral implants. A 2-year longitudinal prospective study. Clin Oral Implants Res. 1996 Dec;7(4):303-10.

16. Thomas GW. The positive relationship between excess cement and peri-implant disease: a prospective clinical endoscopic study. J Periodontol. 2009 Sep;80(9):1388-92.

17. Magne P, Magne M, Jovanovic SA An esthetic solution for single-implant restorations – type III porcelain veneer bonded to a screw-retained custom abutment: a clinical report. J Prosthet Dent. 2008 Jan;99(1):2-7.

Leave a Reply

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван.